صدر بموجب قرار رقم (/ ٢ ر ٢٠٢٦ / ٢ /)
الباب الأول
الفصل الأول
(الأحكام العامة)
المادة الأولى
التعريفات
لأغراض هذه اللائحة، يكون للكلمات والألفاظ الآتية -أينما وردت في هذه اللائحة- المعاني الموضحة أمام كل منها، ما لم يقتض السياق خلاف ذلك.
اللائحة:
لائحة انضمام المؤسسات الصحية إلى شبكة مركز التأمين الصحي الوطني للمؤسسات الصحية المعتمدة.
الوزارة:
وزارة الصحة.
المركز:
مركز التأمين الصحي الوطني.
التنظيم:
تنظيم المركز.
المجلس:
مجلس إدارة المركز.
الرئيس التنفيذي:
الرئيس التنفيذي للمركز.
الرعاية الصحية:
الخدمات والمنافع المتعلقة بتعزيز الصحة والرعاية الوقائية والعلاجية والتأهيلية، التي تعنى بصحة الفرد والمجتمع بمستوياتها الأولية والثانوية والتخصصية.
المستفيد:
أي فرد ينتمي إلى فئة من فئات المستفيدين المنصوص عليها في المادة (الرابعة) من التنظيم.
المؤسسة الصحية:
كل منشأة تقدم خدمات الرعاية الصحية، وتشمل: (المستشفى، ومركز الرعاية الصحية الأولية، والمجمع الطبي العام، والمجمع الطبي المتخصص، والعيادة، ومركز جراحة اليوم الواحد، ومركز الخدمة الصحية المساندة، ومركز الرعاية العاجلة)، سواء كانت مؤسسة صحية خاصة، أو مؤسسة صحية عامة، أو مؤسسة صحية تابعة لتجمع، أو مؤسسة صحية خيرية أو غير هادفة للربح.
المؤسسة الصحية الخاصة:
كل مؤسسة صحية يملكها القطاع الخاص، وتخضع لنظام المؤسسات الصحية الخاصة.
التجمع الصحي:
شبكة متكاملة تحتوي على عدد من المؤسسات الصحية لتقديم خدمات الرعاية الصحية في نطاق جغرافي محدد.
المؤسسة الصحية التابعة للتجمع:
كل مؤسسة صحية تابعة لتجمع صحي أو مرتبطة به إداريا.
المؤسسات الصحية غير الهادفة للربح:
مؤسسة صحية ذات شخصية اعتبارية وذمة مالية مستقلة وغير هادفة للربح ولها نظام أو تنظيم خاص بها.
المؤسسة الصحية المعتمدة:
المؤسسة الصحية التي يعتمدها المركز وفقا لأحكام هذه اللائحة.
شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة:
مجموعة من المؤسسات الصحية المعتمدة المدرجة في شبكة المركز وفقا لأحكام المادة (الثامنة) من اللائحة، والتي تؤهلها للتعاقد مع المركز لتقديم الرعاية الصحية للمستفيدين.
النطاق الجغرافي:
النطاق الجغرافي للتجمع الصحي؛ الذي يحدد اختصاصه المكاني في تقديم الرعاية الصحية للسكان والمستفيدين.
طلب الاعتماد:
طلب يقدم للمركز -وفق أحكام اللائحة- للحصول على أحد الاعتمادات الواردة في المادة (السابعة) من اللائحة.
مقدم الطلب:
المؤسسة الصحية الخاصة، أو التجمع الصحي، أو المؤسسة الصحية الخيرية، أو المؤسسة الصحية غير الهادفة للربح، المتقدمة بطلب الحصول على اعتماد المركز.
الاعتماد:
اعتماد يمنحه المركز للمؤسسات الصحية والتجمعات الصحية بموجب شهادة يصدرها (أو بحسب الآلية التي يعتمدها)، -في حال استيفائها للشروط والمتطلبات الواردة في اللائحة- والتي تمكنها من الدخول إلى شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة.
الاعتماد الأساسي:
اعتماد يمنحه المركز للمؤسسة الصحية التي تستوفي كافة الشروط والمتطلبات الواردة في اللائحة؛ وفقا لأحكام المادة (التاسعة) من اللائحة.
الاعتماد المشروط: اعتماد مؤقت يمنح للمؤسسة الصحية التي لم تستوف بعض الشروط والمتطلبات الواردة في اللائحة؛ وفقا لأحكام المادة (الحادية عشرة) من اللائحة.
اعتماد الحالات الإسعافية الطارئة:
اعتماد يمنحه المركز تلقائيا لكافة المؤسسات الصحية المرخصة من جهة الاختصاص لتقديم خدمات الرعاية الصحية للحالات الإسعافية -في المملكة- ودون الحاجة للتقدم بطلب الاعتماد؛ وفقا لأحكام المادة (الثالثة عشرة) من اللائحة.
اعتماد المنشآت الصحية الدولية:
اعتماد يمنحه المركز للمؤسسات -المنشآت- الصحية غير السعودية التي تقدم الرعاية الصحية خارج المملكة، في حال استوفت الشروط والمتطلبات الواردة في قواعد اعتماد المنشآت الصحية الدولية التي يصدرها المركز؛ وفقا لأحكام المادة (الرابعة عشرة) من اللائحة.
المسؤول الأول:
من يمتلك أعلى سلطة إدارية في المؤسسة الصحية أو التجمع الصحي، سواء كان رئيسا، أو مديرا تنفيذيا، أو رئيس مجلس الإدارة، أو رئيس مجلس المديرين، ويمتلك صلاحية تمثيلها أمام المركز والتعاقد معه.
الحالة الإسعافية الطارئة:
الحالة التي من المحتمل أن يؤدي عدم التدخل الفوري لتقديم الرعاية الصحية المناسبة لها، إلى فقدان الحياة، أو العضو، أو منفعته، أو جزء منه.
عقد شراء الرعاية الصحية:
عقد (أو أكثر) يبرمه المركز مع المؤسسة الصحية المعتمدة لشراء الرعاية الصحية للمستفيدين وفق أحكام التنظيم والأنظمة واللوائح وما يصدره المركز من أدوات نظامية لشراء خدمات الرعاية الصحية.
مدير العلاقة:
شخص تعينه المؤسسة الصحية المعتمدة، ليكون مسؤولاً عن التواصل والتنسيق والمتابعة مع المركز، بشأن التزاماتها الواردة في اللائحة وعقد شراء الرعاية الصحية المبرم بين المركز والمؤسسة الصحية المعتمدة، وفقا لأحكام اللائحة.
البوابة الإلكترونية:
البوابة الإلكترونية المعتمدة من المركز لتقديم طلبات الاعتماد، ونشر قائمة المؤسسات الصحية المعتمدة، وتقديم التظلمات على قرارات المركز المتعلقة بقرار رفض أو إلغاء طلب الاعتماد أو رفض تجديد أو تمديد طلب الاعتماد.
الفصل الثاني
الأهداف وشراء الرعاية الصحية
المادة الثانية
هدف اللائحة
تهدف هذه اللائحة إلى تحديد أطر انضمام المؤسسات والتجمعات الصحية إلى شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة، وتنظيم علاقة المركز بها، وبخاصة ما يتعلق بأنواع الاعتمادات التي يمنحها المركز للانضمام للشبكة، وشروط ومتطلبات الاعتمادات، ومعالجة التظلمات المتعلقة بها، لتمكين المركز من إدارة شبكة صحية متكاملة، ومبنية على النتائج، بما يضمن تأهيل وتمكين هذه المؤسسات والتجمعات الصحية من إبرام عقود شراء الرعاية الصحية مع المركز، لتقديم أفضل سبل الرعاية للمستفيدين، بما يكفل تحقيق جودة وكفاءة الرعاية الصحية المقدمة، وتيسير وصول المستفيد لها، وتحسين درجة رضاه، وضمان الفاعلية والاستدامة للرعاية الصحية، والاستخدام الأمثل للموارد، لتحقيق أهداف التأمين الصحي الوطني الشامل.
المادة الثالثة
نطاق التطبيق
دون الإخلال بأحكام الأنظمة واللوائح ذات العلاقة، تطبق هذه اللائحة على كافة المؤسسات والتجمعات الصحية التي تتقدم بطلب الاعتماد للانضمام إلى شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة لدى المركز.
المادة الرابعة
شراء الرعاية الصحية
١- يشتري المركز الرعاية الصحية للمستفيدين من المؤسسات الصحية المعتمدة، وفقا لأحكام هذه اللائحة، ولائحة تغطية الرعاية الصحية، وما يصدر عن المركز من لوائح وأدلة تنظم شراء الرعاية الصحية، وما يحدده عقد شراء الرعاية الصحية من شروط وأحكام.
٢- دون الإخلال بأحكام الأنظمة واللوائح ذات العلاقة، يبرم المركز عقود شراء الرعاية الصحية مع المؤسسات الصحية المعتمدة، وفق نماذج عقود شراء الرعاية الصحية المعتمدة من المركز.
الفصل الثالث
الاختصاصات والمسؤوليات والالتزامات العامة
المادة الخامسة
اختصاصات ومسؤوليات المركز
مع عدم الإخلال بالأنظمة واللوائح ذات العلاقة، يختص المركز بموجب أحكام هذه اللائحة بما يلي:
١- إنشاء شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة لديه.
٢- تنظيم اشتراطات ومتطلبات الاعتماد والانضمام لشبكة المؤسسات الصحية المعتمدة.
٣- تلقي ودراسة طلبات الاعتماد، واتخاذ القرارات بشأنها.
٤- القيام بالزيارات الميدانية للتحقق من صحة بيانات ووثائق طلبات الاعتماد والتزام المؤسسات الصحية بأحكام هذه اللائحة.
٥- معالجة الطلبات والتظلمات المتعلقة بطلبات الاعتماد.
٦- متابعة الأداء الفعلي لشبكة المؤسسات الصحية المعتمدة عبر مؤشرات الأداء والتقارير التي يعتمدها المركز.
٧- التعاقد مع المؤسسات الصحية المعتمدة، وفقا لمعايير الأداء والجودة، وخطط الشراء الاستراتيجية التي يقرها المركز.
٨- مراجعة أحكام اللائحة وتحديث شروطها متى دعت الحاجة لذلك.
٩- مراجعة نماذج العقود دوريا لضمان التزام المؤسسات الصحية المعتمدة وتحديث شروط التغطية بما يكفل كفاءة وفاعلية الرعاية الصحية وعدالة وصول المستفيدين إلى خدمات صحية ذات جودة عالية.
المادة السادسة
التزامات المؤسسات الصحية المعتمدة
تلتزم المؤسسة الصحية المعتمدة لدى المركز بما يلي:
١- الالتزام بكافة المتطلبات والاشتراطات الواردة في هذه اللائحة.
٢- إبلاغ المركز في حال طرأ أي تغيير على المعلومات والوثائق المرفقة بطلب الاعتماد وفقا لما تحدده أحكام اللائحة.
٣- تزويد المركز بكافة المعلومات والوثائق المتعلقة بالرعاية الصحية محل الشراء؛ ووفقا لما يحدده المركز من شروط وأحكام في هذه اللائحة أو عقود شراء الرعاية الصحية ونحوها.
٤- التكامل والربط الإلكتروني بين أنظمتها وأنظمة المركز الرقمية.
٥- التزام المؤسسات الصحية الخاصة بالأسعار الواردة في المادة (السادسة والثلاثين) من هذه اللائحة.
٦- التعاون مع لجان وفرق المراجعة والتدقيق الفني والمالي الموفدة من المركز.
٧- تقديم الرعاية الصحية للمستفيد وفقا لأحكام لائحة تغطية الرعاية الصحية ووثائق تغطية الرعاية الصحية، بالجودة والعناية اللازمة وفقا للمعايير المهنية والأخلاقية، والتي تتفق مع أفضل الممارسات والأساليب الطبية ودون تمييز بينه وبين المرضى الآخرين.
٨- أي التزامات أخرى تحددها اللوائح والأدلة التي يصدرها المركز والأنظمة واللوائح ذات العلاقة.
٩- أي التزامات تعاقدية تبرمها المؤسسة الصحية المعتمدة مع المركز.
الباب الثاني
الفصل الأول
اعتماد المؤسسات والتجمعات الصحية
المادة السابعة
أنواع الاعتماد
للمركز في سبيل اعتماده للمؤسسات والتجمعات الصحية -وفقا لأحكام اللائحة- أن يمنحها أحد الاعتمادات التالية:
١- “الاعتماد الأساسي”، وفقا لأحكام المادة (التاسعة) من اللائحة.
٢- “الاعتماد المشروط”، وفقا لأحكام المادة (الحادية عشرة) من اللائحة.
٣- “اعتماد الحالات الإسعافية الطارئة” لكافة المؤسسات الصحية المرخصة في المملكة العربية السعودية، وفقا لأحكام المادة (الثالثة عشرة) من اللائحة.
٤- “اعتماد المنشآت الصحية الدولية”، وفقا لأحكام المادة (الرابعة عشرة) من اللائحة.
٥- أي اعتماد آخر تنشأ الحاجة له، ويصدر به قرار مستقل من الرئيس التنفيذي.
المادة الثامنة
شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة
١- ينشئ المركز قائمة باسم “شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة لدى المركز”، وتدرج فيها المؤسسات الصحية المعتمدة التي حصلت على أي من الاعتمادات -المشار إليها في المادة (السابعة) من اللائحة- مصنفة بحسب نوع الاعتماد.
٢- يستثنى من أحكام الفقرة (١) من هذه المادة إدراج المؤسسات الصحية المعتمدة للحالات الإسعافية وفقا لأحكام الفقرة (٣) من المادة (الثالثة عشرة) من اللائحة.
٣- تحدث القائمة المشار إليها في الفقرة (١) من هذه المادة بشكل دوري بناء على القرارات التي يتخذها المركز -وفق أحكام اللائحة- بشأن قبول طلب الاعتماد، أو تمديده، أو تجديده، أو إيقافه، أو إلغائه.
٤- يصدر المركز الأحكام المنظمة لشبكة المؤسسات الصحية المعتمدة.
الفصل الثاني
الأحكام الخاصة بالاعتماد الأساسي
المادة التاسعة
“الاعتماد الأساسي”
١- يمنح المركز “الاعتماد الأساسي” للمؤسسات والتجمعات الصحية المستوفي طلب اعتمادها كافة الشروط والمتطلبات الواردة في هذه اللائحة وما يصدره المركز من اشتراطات.
٢- تكون مدة الاعتماد الأساسي (اثنى عشر) شهرا ميلاديا، ويبدأ سريانه من تاريخ تبليغ المركز مقدم الطلب بمنحه هذا الاعتماد ما لم يتضمن التبليغ تاريخا آخر لبداية سريانه.
المادة العاشرة
تجديد “الاعتماد الأساسي”
يتم تجديد “الاعتماد الأساسي” تلقائيا، ويتم إشعار المؤسسة الصحية المعتمدة خلال ثلاثين يوما من تاريخ انتهائه في حال توافر التالي:
١- التزام المؤسسة الصحية المعتمدة بأحكام اللائحة وما يطرأ عليها من تعديل، وعدم ارتكابها لأي مخالفة لهذه الأحكام خلال مدة سريان الاعتماد الأساسي.
٢- التزام المؤسسة الصحية المعتمدة بأحكام العقود المبرمة بينها وبين المركز وعدم ارتكابها لأي مخالفة لهذه الأحكام خلال مدة سريان الاعتماد الأساسي.
الفصل الثالث
الأحكام الخاصة بالاعتماد المشروط
المادة الحادية عشرة
“الاعتماد المشروط”
١- للمركز منح “الاعتماد المشروط”، بقرار مسبب لمقدم الطلب الذي لم يستوف بعض الشروط والمتطلبات، وذلك عند توافر التالي:
أ- إذا تبين للمركز -بحسب تقديره- وجود أسباب معقولة يتعذر معها استيفاء مقدم الطلب لبعض الشروط والمتطلبات المنصوص عليها في اللائحة.
ب- تعهد مكتوب من المسؤول الأول لدى مقدم الطلب باستيفاء الشروط والمتطلبات التي لم يتم استيفاؤها، خلال المدة التي يحددها المركز.
٢- يحدد المركز مدة “الاعتماد المشروط”، على ألا تتجاوز هذه المدة (ستة) أشهر ميلادية، تبدأ من تاريخ تبليغ المركز لمقدم الطلب بمنحه الاعتماد المشروط أو التاريخ الذي يحدده المركز في التبليغ.
٣- يحدد المركز في التبليغ الوارد في الفقرة (٢) من هذه المادة الشروط والمتطلبات التي يجب على مقدم الطلب استيفاؤها خلال هذه المدة للحصول على الاعتماد الأساسي.
٤- يترتب على استيفاء مقدم الطلب للشروط والمتطلبات محل “الاعتماد المشروط” منح المركز “الاعتماد الأساسي” له، ما لم يضف المركز شروطا إضافية جديدة بمقتضى تعديلات على أحكام اللائحة.
المادة الثانية عشرة
تمديد مدة “الاعتماد المشروط”
للمركز تمديد مدة الاعتماد المشروط لمدة أو مدد مماثلة على ألا تتجاوز ثلاث مرات متتالية متى ما توافر التالي:
١- إذا تبين للمركز -بحسب تقديره- وجود أسباب معقولة حالت دون استيفاء مقدم الطلب للشروط والمتطلبات الواردة في التبليغ المشار إليها في الفقرة (٣) من المادة (الحادية عشرة) من اللائحة.
٢- أن يكون التمديد بناء على طلب مكتوب من المسؤول الأول لدى مقدم الطلب يتضمن بيانا بالأسباب التي أدت إلى تقديم الطلب، وتقديم خطة مفصلة تتضمن النطاق الزمني لاستيفاء الشروط والمتطلبات المتبقية مع التعهد باستيفائها بشكل كامل خلال النطاق الزمني للخطة.
٣- لأغراض تمكين التحول الصحي، للمجلس البت في طلبات التجمعات الصحية التي تتجاوز التمديد للمرة الثالثة للاعتماد المشروط.
الفصل الرابع
الأحكام الخاصة بالاعتماد للحالات الإسعافية
المادة الثالثة عشرة
“الاعتماد للحالات الإسعافية الطارئة”
١- مع مراعاة الأنظمة واللوائح ذات العلاقة، وأحكام (المادة السابعة) من هذه اللائحة، تعد المؤسسات الصحية بكافة أنواعها -المرخصة لتقديم الرعاية الصحية للحالات الإسعافية في المملكة العربية السعودية حاصلة تلقائيا على “الاعتماد للحالات الإسعافية الطارئة” بمجرد نفاذ اللائحة ودون الحاجة للتقدم بطلب الاعتماد.
٢- لا يترتب على نفاذ اللائحة أي أثر على استمرار التزام المؤسسات الصحية في تقديم الرعاية الصحية للمستفيد في الحالات الإسعافية الطارئة، مع مراعاة ما تقتضيه الأنظمة والقرارات الصادرة عن الجهات المختصة.
٣- لا يترتب على منح المؤسسة الصحية على “الاعتماد للحالات الإسعافية الطارئة” إدراجها في شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة.
الفصل الخامس
الأحكام الخاصة باعتماد المنشآت الصحية الدولية
المادة الرابعة عشرة
“اعتماد المنشأة الصحية الدولية”
١- يمنح المركز “اعتماد المنشآت الصحية الدولية “ للمنشآت الصحية الدولية التي استوفت كافة الشروط والمتطلبات الواردة في قواعد اعتماد المنشآت الصحية الدولية التي يصدرها المركز وما لا يتعارض معها من أحكام في هذه اللائحة.
٢- يصدر المركز قواعد “اعتماد المنشأة الصحية الدولية” المشار إليه في الفقرة (٤) من المادة (السابعة) من اللائحة، على أن تشمل الشروط والمتطلبات التي يستلزم توافرها في تلك المنشآت، وتدرج بموجبها المنشأة الصحية الدولية في شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة لدى المركز، وتصدر بقرار من الرئيس التنفيذي.
الفصل السادس
المادة الخامسة عشرة
طلب الاعتماد تقديم طلب الاعتماد
١- يقدم طلب الاعتماد للمركز وفقا للنماذج والآليات التي يحددها المركز.
٢- يلتزم مقدم الطلب بتعبئة النماذج المشار إليها في الفقرة (١) من هذه المادة بشكل مكتمل، ويعد الطلب مكتملا متى ما تحقق التالي:
أ- تعبئة النماذج بكافة المعلومات والحقول المطلوبة.
ب- إرفاق جميع الوثائق والمعلومات المحددة في اللائحة، وكل ما يثبت استيفاءها للشروط والمتطلبات.
ج- تقديم طلب الاعتماد والمعلومات والوثائق المنصوص عليها في اللائحة في المواعيد المحددة من المركز.
٣- يتولى المركز دراسة طلب الاعتماد الوارد في الفقرة (١) و(٢) من هذه المادة، وإصدار قرار بشأنه وفق أحكام هذه اللائحة خلال (٣٠) يوما من تاريخ اكتمال الطلب.
المادة السادسة عشرة
استكمال طلب الاعتماد
١- يعيد المركز طلب الاعتماد غير المكتمل إلى مقدم الطلب لاستكماله خلال مدة لا تتجاوز (٣٠) يوما من تاريخ إعادته إليه، ويعتبر الطلب لاغيا تلقائيا، في حال انقضاء المدة دون قيامه باستكماله.
٢- لمقدم الطلب إعادة تقديم طلب الاعتماد في حال رفضه أو إلغائه من قبل المركز، ويعامل الطلب الجديد معاملة الطلب الأول.
المادة السابعة عشرة
الزيارات
للمركز القيام بزيارات ميدانية لمقدم طلب الاعتماد أو المؤسسة الصحية المعتمدة؛ للتحقق من التالي:
١- استيفاء طلب الاعتماد للشروط والمتطلبات الواردة في اللائحة، ومدى صحة الوثائق والمعلومات المقدمة.
٢- استيفاء الشروط والمتطلبات الواردة في التبليغ المشار إليها في الفقرة (٣) من المادة (الحادية عشرة) من اللائحة.
٣- استمرار استيفاء المؤسسة الصحية المعتمدة للشروط والمتطلبات الواردة في هذه اللائحة خلال سريان الاعتماد الأساسي أو الاعتماد المشروط.
٤- التحقق من التزام المؤسسة الصحية المعتمدة بالاشتراطات والأحكام الواردة في عقود شراء الرعاية الصحية المبرمة معها.
المادة الثامنة عشرة
رفض طلب الاعتماد
مع عدم الإخلال بأحكام المادة (الثالثة عشرة) من اللائحة، للمركز رفض طلب الاعتماد في أي من الحالات التالية:
١-
أ- عدم استيفاء مقدم الطلب للشروط والمتطلبات المنصوص عليها في اللائحة.
ب- عدم استكمال طلب الاعتماد بعد إعادته للمؤسسة الصحية وفق أحكام الفقرة (١) من المادة (السادسة عشرة) من اللائحة، ويشمل ذلك عدم تعبئة مقدم الطلب لأي من نماذج طلب الاعتماد المشار إليها في الفقرة رقم (٢) من المادة (الخامسة عشرة) من اللائحة، أو عدم تزويد المركز بالمعلومات والوثائق المشار إليها في اللائحة.
ج- في حال تبين للمركز عدم صحة أي من المعلومات والوثائق التي تم تزويده بها من مقدم الطلب.
د- عدم تمكين المركز من القيام بالزيارة المشار إليها في المادة (السابعة عشرة) من اللائحة.
٢- يرفق المركز بقرار رفض الاعتماد المشار إليه في الفقرة (١) من هذه المادة؛ تقرير النتائج المنصوص عليه في المادة (التاسعة عشرة) من اللائحة.
المادة التاسعة عشرة
تقرير النتائج
يعد المركز تقريرا بشأن طلب الاعتماد، يتضمن أبرز نتائج تقييم الطلب والأسباب التي أدت إلى قبوله أو رفضه أو قبوله بشروط، وأي جوانب أخرى يرى المركز مناسبتها.
المادة العشرون
إيقاف “الاعتماد الأساسي” أو “الاعتماد المشروط”
١- للمركز إيقاف اعتماد أي مؤسسة صحية معتمدة -ما عدا اعتماد الحالات الإسعافية- مؤقتا في أي من الحالات التالية:
أ- إذا تبين أن أيا من المعلومات أو الوثائق المرافقة بطلب الاعتماد أو المتعلقة به غير صحيحة.
ب- إذا أخلت المؤسسة الصحية المعتمدة بأي من الشروط أو المتطلبات المنصوص عليها في اللائحة.
ج- إذا أخلت المؤسسة الصحية المعتمدة بأي من الشروط والأحكام الواردة في عقود شراء الرعاية الصحية المبرمة معها.
د- في حال انتهاء مدة أي من الاعتمادات والتراخيص والشهادات الواردة في اللائحة.
ه- إذا ثبت للمركز إخلال المؤسسة الصحية المعتمدة بأي من الأنظمة واللوائح على نحو يهدد سلامة وصحة المستفيدين.
و- عدم تمكين المركز من القيام بالزيارات المنصوص عليها في المادة (السابعة عشرة) من اللائحة.
٢- ينذر المركز المؤسسات الصحية المعتمدة كتابة قبل إيقافه المؤقت للاعتماد، على أن يشمل الإنذار تحديد الحالات المرتبطة بالإيقاف وتحديد مدة لمعالجتها لا تتجاوز ٣٠ يوما من تاريخ إصدار الإنذار، وللمركز إيقاف الاعتماد حال انقضاء مدة الإنذار دون معالجتها.
٣- يحدد قرار إيقاف الاعتماد بمدة لا تتجاوز (١٨٠) يوما من تاريخ إصداره، أو تاريخ انتهاء الاعتماد (أيهما أقرب).
٤- إذا أصدر المركز قرارا بإيقاف الاعتماد المشار إليه في الفقرة (١) من هذه المادة، فيتم إبلاغ المؤسسة الصحية المعتمدة بهذا القرار خلال (خمسة) أيام عمل من تاريخ إصداره وتضمينه أسباب الإيقاف والآثار المترتبة عليه، والتدابير التي يجب على المؤسسة الصحية المعتمدة القيام بها لمعالجة أسباب الإيقاف، وتحديد النطاق الزمني اللازم لتنفيذ هذه التدابير.
٥- عند قيام المؤسسة الصحية المعتمدة بمعالجة أسباب الإيقاف خلال مدته، فلها التقدم بطلب رفعه، وعلى المركز دراسة طلب رفع الإيقاف وإصدار قرار مسبب بقبوله أو رفضه خلال (١٥) يوما من تاريخ تقديم الطلب.
٦- يقوم المركز عند إيقاف اعتماد أي من المؤسسات الصحية التابعة لتجمع صحي، أو غير الهادفة للربح وفق إحدى الحالات المشار إليها في الفقرة (١) من هذه المادة بالتنسيق مع الوزارة ومراعاة ما تقتضيه المصلحة العامة بهذا الشأن، والرفع للمجلس بذلك.
٧- مع مراعاة أحكام الفقرة (٦) من هذه المادة، للمركز إيقاف اعتماد إحدى المؤسسات الصحية التابعة لتجمع صحي معتمد، دون أن يطال الإيقاف التجمع الصحي أو المؤسسات الصحية الأخرى التابعة له، وعلى المركز أن يضمن بقرار الإيقاف التدابير اللازم اتخاذها من التجمع والمؤسسة الصحية التابعة له لمعالجة ما قد يطرأ عن إيقاف الاعتماد.
٨- لا يترتب على إيقاع إيقاف الاعتماد توقف المؤسسة الصحية الموقف اعتمادها من تقديم الرعاية الصحية للمستفيدين.
٩- للمركز العمل على وضع خطة تصحيحية مع المؤسسة الصحية الموقف اعتمادها بما يشمل آليات التمويل وإجراءات شراء الرعاية الصحية منها، وخطط تحسين مخرجاتها إلى حين زوال أسباب الإيقاف.
المادة الحادية والعشرون
إلغاء الاعتماد
١- للمركز إلغاء اعتماد أي مؤسسة صحية معتمدة -ما عدا اعتماد الحالات الإسعافية- الذي حصلت عليه المؤسسة الصحية المعتمدة في أي من الحالات التالية:
أ- إذا لم تنفذ المؤسسة الصحية المعتمدة أيا من التدابير الواردة في التبليغ المشار إليه في الفقرة (٣) من المادة (العشرين) من اللائحة.
ب- إذا تم إلغاء أو شطب أي من التراخيص والاعتمادات الصادرة من الوزارة أو المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية.
ج- إذا ثبت للمركز قيام المؤسسة الصحية المعتمدة بتزوير أي من الوثائق المقدمة، سواء بشأن طلب الاعتماد أو بعد حصولها على الاعتماد أو الاعتماد المشروط.
د- إذا ثبت للمركز قيام المؤسسة الصحية المعتمدة بتقديم معلومات أو وثائق مضللة، أو الاحتيال، سواء بشأن طلب الاعتماد أو بعد حصولها على الاعتماد أو الاعتماد المشروط.
ه- إذا تقدمت المؤسسة الصحية المعتمدة للمركز بطلب لإلغائه، شريطة ألا يتعارض مع التزاماته القائمة تجاه المركز أو المستفيدين.
٢- يقوم المركز عند إلغاء اعتماد أي من المؤسسات الصحية التابعة لتجمع صحي، أو غير الهادفة للربح وفق إحدى الحالات المشار إليها في الفقرة (١) من هذه المادة بالتنسيق مع الوزارة ومراعاة ما تقتضيه المصلحة العامة بهذا الشأن، والرفع للمجلس بذلك.
٣- مع مراعاة أحكام الفقرة (٢) من هذه المادة، للمركز إلغاء اعتماد إحدى المؤسسات الصحية التابعة لتجمع صحي معتمد، ودون أن يطول الإلغاء التجمع الصحي أو المؤسسات الصحية الأخرى التابعة له، وللمركز أن يضمن بقرار الإلغاء التدابير اللازم اتخاذها من التجمع والمؤسسة الصحية التابعة له بشأن نقل المستفيدين من المؤسسة الصحية الملغى اعتمادها وكافة ما يراه المركز من تدابير لازمة لمعالجة ما قد يطرأ من إلغاء الاعتماد.
٤- لا يقتضي على صدور قرار إلغاء الاعتماد للمؤسسة الصحية؛ توقفها عن مزاولة نشاط تقديم الرعاية الصحية، ويقتصر الأثر على إخراجها من شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة وإيقاف شراء الرعاية الصحية منها أو تمويلها من قبل المركز إلى حين تصحيح وضعها وحصولها على الاعتماد وفقا لأحكام هذه اللائحة.
المادة الثانية والعشرون
الإشعارات والإبلاغات
١- يشعر المركز المؤسسة الصحية المعتمدة عند اتخاذه أي قرار بشأنها -وفقا لأحكام هذه اللائحة-، وبصفة خاصة القرارات التالية:
أ- قبول أو رفض طلب الاعتماد.
ب- إيقاف أو إلغاء الاعتماد.
ت- رفع إيقاف الاعتماد.
ث- تمديد الاعتماد المشروط، أو تجديد الاعتماد الأساسي.
ج- البت في التظلمات.
٢- تكون كافة الإشعارات والتبليغات الواردة في هذه اللائحة منتجة لآثارها بطريقة أو أكثر من الطرق التالية:
أ- الإشعار عبر الرسائل النصية على الهاتف المحمول الموثق.
ب- الإشعار عبر البوابة الإلكترونية المعتمدة من المركز أو البريد الإلكتروني المسجل في البوابة.
ت- الإشعار عبر أحد الحسابات المسجلة في أي من الأنظمة الآلية الحكومية.
ث- الإشعار عبر كتاب مسجل على العنوان الوطني.
ج- الإشعار عبر أي طريقة أخرى ومنتجة لآثارها النظامية.
الباب الثالث
الشروط والمواصفات اللازمة لاعتماد التجمع الصحي
الفصل الأول
المستندات المطلوبة
المادة الثالثة والعشرون
الوثائق والقوائم
على التجمع الصحي أن يرفق بطلب الاعتماد الوثائق التالية:
١- وثيقة معتمدة من جهة الاختصاص توضح النطاق الجغرافي للتجمع الصحي، وعدد السكان والمستفيدين داخل هذا النطاق.
٢- نسخة من قرار تعيين المسؤول الأول للتجمع الصحي أو قرار التكليف بالقيام بمهامه وأعماله.
٣- ما يثبت صلاحيات المسؤول الأول التي تخوله تمثيل التجمع الصحي أمام المركز على أن تشمل كافة الصلاحيات اللازمة لتوقيع العقود وتنفيذ الالتزامات المترتبة عن اللائحة وعقد شراء الرعاية الصحية.
٤- قائمة معتمدة من المسؤول الأول للتجمع الصحي توضح كافة الخدمات الطبية المقدمة في النطاق الجغرافي للتجمع الصحي ابتداء من خدمات الرعاية الصحية الأولية وحتى الرعاية التخصصية وما في حكمها، وتقديم ما يفيد إتاحة هذه القائمة، ومعلوماتها للمستفيدين، وآليات تحديثها، ونشرها.
٥- قائمة توضح المؤسسات الصحية التابعة للتجمع الصحي، مشتملة على إيضاح لكافة التخصصات الطبية والخدمات المقدمة في كل مؤسسة صحية على حدة.
٦- قائمة معتمدة من المسؤول الأول للتجمع الصحي بالخدمات غير المتوفرة لدى التجمع -وفقا لحزمة المنافع والخدمات الصحية الواردة في لائحة تغطية الرعاية الصحية- والاستراتيجية والخطة الزمنية المعتمدة لتوفيرها.
٧- قائمة بعدد أجنحة العزل مع إرفاق السياسات والإجراءات المتعلقة بالعزل لدى التجمع الصحي.
٨- إرفاق ما يثبت اجتياز التجمع الصحي لمتطلبات البوابة رقم (٢) من دليل منظمات الرعاية المسؤولة (Manuel ACO).
٩- أي وثائق أخرى يطلبها المركز بحسب الحاجة ووفقا لمتطلبات الاعتماد، على أن يبلغ بها التجمع بكتاب من الرئيس التنفيذي للمركز.
المادة الرابعة والعشرون
التراخيص والاعتمادات الحكومية
١- يشترط لاعتماد التجمع الصحي حصوله على التراخيص والاعتمادات والشهادات التالية:
أ- ترخيص وزارة الصحة لكافة المؤسسات الصحية التابعة للتجمع الصحي.
ب- شهادة اعتماد من (المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية)، أو لبعض برامجه الفرعية التي يحددها المركز بما فيها كحد أدنى شهادة الامتثال بالمتطلبات الوطنية الأساسية لسلامة المرضى (ESR)، لحين صدور الاعتماد النهائي من المركز السعودي لاعتماد المنشأة الصحية، وذلك لما لا يقل عن (٨٠٪) من المنشآت الصحية التابعة للتجمع الصحي -ويخضع قبول ذلك إلى تقدير المركز-.
٢- يجب أن تكون كافة الشهادات والتراخيص والاعتمادات الواردة في هذه المادة سارية المفعول عند التقدم بالطلب، ويلتزم التجمع بتجديدها في مدة أقصاها (١٥) يوما من تاريخ انتهائها أو بتقديم ما يثبت التقدم بطلب تجديدها خلال هذه المدة.
المادة الخامسة والعشرون
العناوين وأرقام التواصل
يجب أن يحتوي طلب اعتماد التجمع الصحي على البيانات التالية:
١- معلومات محدثة للعناوين الوطنية للتجمع الصحي وللمؤسسات الصحية التابعة له.
٢- أرقام الهواتف الخاصة بالتجمع الصحي ولكل منشأة صحية تابعة له.
٣- البريد الإلكتروني للتجمع الصحي ولكل منشأة صحية تابعة له.
٤- معلومات التواصل بمن يلي:
أ- الرئيس التنفيذي للتجمع الصحي ومن ينوب عنه.
ب- مدير العلاقة في التجمع الصحي والمؤسسات الصحية التابعة للتجمع المشار إليه في المادة (الحادية والأربعين) من اللائحة.
المادة السادسة والعشرون
الخطط والاستراتيجيات
على التجمع الصحي أن يرفق بطلب الاعتماد نسخا -معتمدة من شركة الصحة القابضة- للخطط والاستراتيجيات التالية:
١- خطة الالتزام بتطبيق نموذج مسارات الرعاية الصحية.
٢- خطة توفير الاحتياج الصحي لسكان النطاق الجغرافي للتجمع الصحي، المبنية على نتائج تقييم الاحتياج الصحي للسكان.
٣- خطة استراتيجية للمواءمة والتكامل والارتباط مع كافة الحلول التقنية الإلكترونية للجهات المختصة بتبادل البيانات في القطاع الصحي؛ وفق تدابير الحوكمة المعتمدة من الوزارة أو المركز.
٤- خطة استراتيجية تتعلق بشؤون المستفيدين على مستوى التجمع، تتضمن آلية واضحة لتسجيل المستفيدين، وبما لا يتعارض مع اللوائح والأدلة التي يصدرها المركز.
٥- الخطط والاستراتيجيات التوعوية الخاصة بالتجمع والتي تهدف إلى رفع وعي المستفيدين بحقوقهم وواجباتهم، وتعريفهم بآليات وإجراءات الحصول على الخدمة، بما يسهم في تقليل عدد طلبات المستفيدين المرفوضة والحد من الشكاوى.
٦- استراتيجية الجودة الطبية المعتمدة من التجمع الصحي.
٧- أي خطة أخرى يطلبها المركز.
المادة السابعة والعشرون
التقارير
على التجمع الصحي أن يرفق بطلب الاعتماد نسخا معتمدة -من المسؤول الأول- للتقارير التالية:
١- تقرير يوضح استيفاء التجمع الصحي لمتطلبات المركز المتعلقة بتسجيل السكان والمستفيدين.
٢- تقرير شامل عن الحلول التقنية والإلكترونية الصحية لديه ومدى انسجامها مع متطلبات المخطط الرقمي الخاص به -المعلن من شركة الصحة القابضة-، مع إرفاق عينة من البيانات المستخرجة من هذه الحلول لفحصها.
٣- تقرير يثبت مدى قدرة التجمع الصحي على رصد تكلفة الرعاية الصحية للمستفيد في جميع مستوياتها الثلاثة، وفقا لمعايير احتساب التكلفة الصحية الوطنية.
٤- تقرير شامل عن الأنشطة الصحية التي قام بترميزها خلال آخر (٦) أشهر شاملة لكافة الجهود المبذولة لزيادة الترميز الطبي وتحسين جودته بما يوضح للمركز التزامه بتطبيق خطة (ACO Organization Care Accountable).
٥- أي تقارير أخرى يطلبها المركز.
الفصل الثاني
الآليات والمنهجيات
المادة الثامنة والعشرون
يشترط لاعتماد التجمع الصحي أن يرفق بطلب الاعتماد ما يثبت توفر الآليات والمنهجيات التالية:
١- الآلية والمنهجية المعتمدة لدى التجمع الصحي لفحص جودة بيانات تسجيل السكان والمستفيدين، والسياسات والإجراءات المتعلقة بذلك.
٢- الآلية والمنهجية المعتمدة لإشراك المستفيدين، والسياسات والإجراءات المتعلقة بذلك.
٣- الآلية والمنهجية المتعلقة بقياس تجربة المستفيد، والسياسات والإجراءات المتعلقة بذلك.
٤- السياسات والإجراءات المتعلقة بمعالجة التجمع الصحي للشكاوى، على أن تشمل بيانا بقنوات التواصل وآلية رفع الشكاوى والتصعيد ومعالجتها.
٥- أي متطلبات أخرى ذات علاقة يطلبها المركز
الفصل الثالث
البيانات وتقنية المعلومات متطلبات الأنظمة التقنية الإلكترونية
المادة التاسعة والعشرون
يشترط لاعتماد التجمع الصحي أن يرفق بطلب الاعتماد ما يثبت توفر المتطلبات التقنية التالية لديه:
١- توفر نظام إلكتروني صحي (HIS) لكافة المؤسسات الصحية التابعة للتجمع، والتأكد من شموليته وتغطيته لكافة الجوانب الطبية والسريرية ومناسبته مع كافة المتطلبات الخاصة بالمركز، وتزويد المركز بما يثبت توفر هذا النظام وسريانه.
٢- توفر نظام إلكتروني لإدارة موارد المنشأة (ERP) لكافة مكونات التجمع في نطاقه الجغرافي، والتأكد من شموليته ومناسبته مع المتطلبات الخاصة بالمركز، وتزويد المركز بما يثبت توفر هذا النظام وسريانه.
٣- توفر نظام لترميز البيانات الطبية في المؤسسات الصحية التابعة له، يتوافق مع التصنيفات المعتمدة في المملكة وفق ما هو معتمد لدى وزارة الصحة وما يطرأ عليه من تعديلات، مع تقديم ما يثبت تفعيله وتكامله مع نظام المعلومات الصحي الإلكتروني، وتزويد المركز بما يثبت توفر هذا النظام وسريانه.
٤- توفر نظام إلكتروني لإدارة دورة الإيرادات (RCM) للتجمع الصحي على أن يتوافق مع معايير الترميز الطبية المعتمدة من الجهات المختصة.
٥- توفر نظام إلكتروني يدعم تبادل البيانات بشكل آمن ويعزز من قدرة التجمع الصحي لإرسال واستقبال البيانات المختلفة مع المركز، تدعم استخراج البيانات وتصميم التقارير والمعلومات التي يتطلبها المركز لدعم علاقته التعاقدية مع التجمع الصحي.
٦- أي نظام إلكتروني آخر يحدده المركز بقدر الحاجة لتحقيق متطلبات هذه اللائحة.
المادة الثلاثون
التكامل والربط التقني مع المنصات الحكومية
يلتزم التجمع الصحي بالربط التقني مع المنصات الصحية التالية:
١- منصة (نفيس) وتفعيل كافة الخدمات المرتبطة بها وتشمل على سبيل المثال: خدمات “المطالبات، حزمة البيانات الصحية، الملف الصحي الموحد، وغيرها من الخدمات”.
٢- المنصة الوطنية لتبادل المعلومات الصحية -الملف الصحي الموحد- المعتمدة من الوزارة.
٣- منصة تكاليف الخدمات الطبية وتكلفة علاج المرضى.
٤- منصة الإحالات الطبية، وتفعيل كافة الخدمات المرتبطة بها وتشمل على سبيل المثال: الطاقات الاستيعابية، الإخلاء الطبي الجوي، الإحالات الطبية، وغيرها من الخدمات.
٥- برنامج قياس تجربة المريض التابع للوزارة؛ وذلك لكافة المؤسسات الصحية التابعة له في النطاق الجغرافي.
٦- أي منصة رقمية أو إلكترونية أخرى يحددها المركز أو الوزارة.
الباب الرابع
الشروط والمواصفات اللازمة لاعتماد المؤسسات الصحية الخاصة
الفصل الأول
المتطلبات والشروط التراخيص والاعتمادات المطلوبة
المادة الحادية والثلاثون
١- يشترط لاعتماد المؤسسة الصحية الخاصة حصولها على التراخيص والاعتمادات والشهادات التالية:
أ- ترخيص من وزارة الصحة بمزاولة أعمالها وأنشطتها.
ب- اعتماد من المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية؛ أو اعتماد لبعض برامجه الفرعية التي يحددها المركز بما فيها كحد أدنى شهادة الامتثال بالمتطلبات الوطنية الأساسية لسلامة المرضى (ESR)، وذلك لحين صدور الاعتماد النهائي من المركز السعودي لاعتماد المنشأة الصحية، ويخضع قبول ذلك إلى تقدير المركز.
٢- يجب أن تكون كافة الوثائق المنصوص عليها في الفقرة (١) سارية المفعول عند التقدم بالطلب، وتلتزم المؤسسة الصحية الخاصة بتجديدها في مدة أقصاها (١٥) يوما من تاريخ انتهائها أو بتقديم ما يثبت التقدم بطلب تجديدها خلال هذه المدة.
المادة الثانية والثلاثون
العناوين وأرقام التواصل
تلتزم المؤسسة الصحية الخاصة بتزويد المركز بمعلومات محدثة للعناوين الخاصة بها وبيانات التواصل والبريد الإلكتروني لكل من التالي:
١- المسؤول الأول في المؤسسة الصحية ومن ينوب عنه.
٢- المدير الطبي لديها ومن ينوب عنه.
٣- المدراء المناوبون.
٤- مدير العلاقة لديها -ومن ينوب عنه- المشار إليه في المادة (الحادية والأربعين) من اللائحة.
المادة الثالثة والثلاثون
الخدمات المساندة
يشترط لاعتماد المؤسسة الصحية الخاصة -وفقا لطبيعتها- أن ترفق بطلب الاعتماد ما يثبت توافر الخدمات المساندة التالية لديها:
| الخدمات المساندة | المعلومات والوثائق المطلوبة |
| خدمات التغذية والإعاشة | تزويد المؤسسة الصحية للمركز بخطاب يفيد استيفاءها لهذا المتطلب وما يثبت ذلك. |
| غرف أو أجنحة للعزل الصحي وفق تصنيفات العزل الصحي المحددة من الوزارة |
تزويد المركز بالتالي: ١- عدد الغرف أو الأجنحة المخصصة لديها للعزل الصحي وفق تصنيفات العزل الصحي المحددة من الوزارة. ٢- السياسات والإجراءات المعتمدة منها -في ضوء الأنظمة ذات العلاقة- للعزل الصحي. |
| خدمات الأمن والسلامة | تزويد المركز بالخطط المعتمدة لديها للتعامل مع حالات الكوارث، بما في ذلك خطط الإخلاء لمرافقها، وخطط استمرار تقديم الرعاية الصحية للمستفيدين وبخاصة في الظروف الطارئة. |
| خدمات النقل الإسعافي | تزويد المركز بالتالي: ١- عدد المركبات والأجهزة والتجهيزات المتعلقة بالنقل الإسعافي. ٢- عدد المسعفين. ٣- السياسات والإجراءات لدى المؤسسة الصحية بشأن تقديم النقل الإسعافي. |
| خدمات مكافحة العدوى | تزويد المركز بسياسات وإجراءات المؤسسة الصحية بشأن مكافحة العدوى IPC. |
| إدارة المعلومات الصحية | تزويد المركز بالتالي: ١- سياسات وإجراءات المؤسسة الصحية بشأن إدارة المعلومات الصحية بما في ذلك تسجيل وتوثيق المعلومات الطبية والصحية في الملف الطبي للمستفيد. ٢- سياسات وإجراءات المؤسسة الصحية بشأن حماية البيانات الشخصية المطبقة لديها. ٣- ما يثبت امتثال المؤسسة الصحية لأنظمة مكتب إدارة البيانات الوطنية. |
أي خدمات إضافية يرى المركز أهمية وجودها، أو إضافتها بالتنسيق مع الوزارة.
الفصل الثاني
الأحكام الخاصة بالشؤون الطبية قائمة الرعاية الصحية والخطط اللازمة
المادة الرابعة والثلاثون
يشترط لاعتماد المؤسسة الصحية الخاصة أن ترفق بطلب الاعتماد ما يثبت توفر القوائم والسياسات والآليات والمنهجيات التالية:
١- قائمة بالتخصصات والخدمات الطبية وعدد الممارسين الصحيين الذين يقدمون هذه الخدمات.
٢- السياسات والإجراءات المتعلقة بجودة وكفاءة الرعاية الصحية المقدمة للمستفيدين، والآلية المتبعة للتأكد من الالتزام بها، والوسائل التي تضمن تحسينها بشكل مستمر.
٣- خطة طوارئ مفصلة لضمان استمرار تقديم الرعاية الصحية خلال الأزمات والكوارث والظروف الطارئة.
٤- آلية التدقيق الطبي الداخلية المعتمدة من المؤسسة الصحية لضمان جودة الرعاية الصحية المقدمة للمستفيد.
٥ – قائمة بالامتيازات السريرية الممنوحة لكل ممارس صحي مرخص له بمزاولة الإجراءات الطبية والعلاجية وفقا لسياسات الامتيازات والصلاحيات الإكلينيكية ذات العلاقة الواردة في اللائحة التنفيذية لنظام المؤسسات الصحية الخاصة.
٦- أي قوائم أخرى يحددها المركز.
الفصل الثالث
الأحكام الخاصة بالشؤون المالية التسجيل في منصة (اعتماد)
المادة الخامسة والثلاثون
يشترط لاعتماد المؤسسة الصحية الخاصة تزويدها للمركز بما يثبت تسجيلها في منصة الخدمات المالية التابعة لوزارة المالية (منصة اعتماد).
المادة السادسة والثلاثون
قائمة أسعار الرعاية الصحية
يترتب على قيام المؤسسة الصحية الخاصة بتقديم طلب الاعتماد للمركز؛ موافقتها على قائمة أسعار الخدمات والمنافع الصحية المعتمدة لدى المركز في حال شراء المركز لخدمات الرعاية الصحية للحالات الإسعافية والإحالات الطبية.
الفصل الرابع
الأحكام الخاصة بنظم وتقنية المعلومات الأنظمة التقنية
المادة السابعة والثلاثون
يشترط لاعتماد المؤسسة الصحية الخاصة إرفاقها بطلب الاعتماد ما يثبت توافر الأنظمة التقنية التي تمكنها من مزاولة أعمالها والوفاء بالتزاماتها مع المركز، بما في ذلك التالي:
١- نظام إلكتروني لإدارة المعلومات الصحية (HIS)، يغطي كافة الجوانب الطبية والسريرية، وتزويد المركز بما يثبت توافر هذا النظام وسريانه.
٢- نظام لترميز البيانات الطبية يتوافق مع التصنيفات المعتمدة في المملكة، مع تقديم ما يثبت تفعيله وتكامله مع نظام المعلومات الصحي الإلكتروني.
٣- أي نظام آخر يطلب من المركز أو الوزارة.
المادة الثامنة والثلاثون
الربط مع المنصات والأنظمة الإلكترونية الحكومية
يشترط لاعتماد المؤسسة الصحية الخاصة قيامها بربط أنظمتها مع المنصات التالية:
١- المنصة الصحية (نفيس) وتفعيل كافة الخدمات المرتبطة بها وتشمل على سبيل المثال: خدمات “المطالبات، حزمة البيانات الصحية، الملف الصحي الموحد، وغيرها من الخدمات”، وتزويد المركز بما يثبت قيامها بالربط مع المنصة.
٢- المنصة الوطنية لتبادل المعلومات الصحية -الملف الصحي الموحد- المعتمدة من الوزارة.
٣- أي منصات أخرى يحددها المركز ويرى أهمية الربط معها.
الفصل الخامس
الأحكام الخاصة بشؤون المستفيدين تجربة وشكاوى المستفيدين
المادة التاسعة والثلاثون
تلتزم المؤسسة الصحية الخاصة بأن ترفق بطلب الاعتماد التالي:
١- الآلية المتبعة لديها لقياس تجربة المستفيد.
٢- نسخة من السياسات والإجراءات الخاصة بإدارة تجربة المستفيدين لديها.
٣- نسخة من السياسات والإجراءات الخاصة بمعالجتها لشكاوى المستفيدين من الرعاية الصحية التي يشتريها المركز، على أن تشمل بيانا بقنوات التواصل معهم وآلية رفع الشكاوى والتصعيد ومعالجتها.
٤- نسخة من الخطط والاستراتيجيات التوعوية الخاصة بالمؤسسة الصحية والتي تهدف إلى رفع وعي المستفيدين بحقوقهم وواجباتهم، وتعريفهم بآليات وإجراءات الحصول على خدماتها، بما يسهم في تقليل عدد طلبات المستفيدين المرفوضة والحد من الشكاوى.
٥- أي متطلبات أخرى يرى المركز أهمية استيفائها.
٦- للمركز مراجعة الآليات والسياسات والخطط الواردة في هذه المادة وطلب تعديلها، لضمان اتساق الآليات والسياسات والخطط مع توجهات المركز في قياس تجربة المستفيدين ورضاهم.
الباب الخامس
الشروط والمواصفات اللازمة لاعتماد (المؤسسات الصحية الخيرية، والمؤسسات الصحية غير الهادفة للربح)
المادة الأربعون
الشروط والأحكام
تخضع المؤسسات الصحية الخيرية والمؤسسات الصحية غير الهادفة للربح للأحكام الواردة في الباب الرابع من هذه اللائحة -المتعلق بالشروط والمواصفات اللازمة لاعتماد المؤسسات الصحية الخاصة- وبما لا يتعارض مع طبيعتها، ويخضع تحديد ما يستثنى من أحكام الباب الرابع وفقا لنوع المؤسسة الصحية ذات الطبيعة الخاصة المتقدمة بطلب الاعتماد للرئيس التنفيذي، وله العرض عما يستلزم بهذا الشأن للمجلس -إن دعت الحاجة- لإقراره واتخاذ اللازم بشأنه.
الباب السادس
الأحكام العامة
الفصل الأول
إدارة العقد
المادة الحادية والأربعون
تعيين مدير علاقة
يشترط لاعتماد المؤسسات والتجمعات الصحية تعيينها لمدير علاقة مختص (ومن ينوب عنه) ليتولى المهمات المتعلقة بإدارة عقد شراء الرعاية الصحية الذي تبرمه المؤسسة الصحية المعتمدة مع المركز.
المادة الثانية والأربعون
مشاركة البيانات وجودتها
تلتزم المؤسسة الصحية المعتمدة بالتالي:
١- مشاركة كافة البيانات بشكل آمن من خلال القنوات المعتمدة وتحديثها بشكل دوري، ومنها بيانات تسجيل المستفيدين، بيانات الخدمات الصحية المقدمة، البيانات المالية، وغيرها من البيانات التي يطلبها المركز.
٢- تقديم البيانات والمعلومات للمركز في الأوقات المحددة وبالشكل والصيغة التي يحددها المركز.
٣- يجب أن تكون البيانات الواردة في الفقرة (١) و(٢) من هذه المادة بالجودة المطلوبة من المركز، وعلى المؤسسة الصحية المعتمدة التأكد من سلامة الجودة قبل مشاركة هذه البيانات، وللمركز في حالة عدم تحقيق مستوى الجودة المطلوبة أن يعتبرها غير مقبولة.
٤- تزويد المركز بالسياسات والإجراءات -المعتمدة- لقياس جودة البيانات.
المادة الثالثة والأربعون
التقارير
١- تلتزم المؤسسة الصحية المعتمدة بتزويد المركز بكافة التقارير التالية:
أ- التقارير الدورية وفقا للمتطلبات والنماذج التي يحددها المركز، ووفقا للمدد التي يحددها عقد شراء الرعاية الصحية.
ب- أي تقارير أخرى يحددها المركز.
٢- تلتزم المؤسسة الصحية المعتمدة بالتقيد بأحكام “دليل إجراءات رفع التقارير والمخرجات والتحقق من صحة بياناتها” الذي يصدره المركز.
المادة الرابعة والأربعون
تحديث المعلومات والوثائق
دون الإخلال بالأنظمة واللوائح ذات العلاقة، تلتزم المؤسسة الصحية المعتمدة بإبلاغ المركز عن أي تغيير يطرأ على أي من المعلومات والبيانات والوثائق والنماذج أو التقارير المرفقة بطلب الاعتماد المقدم للمركز، وذلك خلال (٥) أيام عمل من تاريخ هذا التغيير.
الفصل الثاني
لجان الاعتماد ومعالجة التظلمات
المادة الخامسة والأربعون
تشكيل واختصاصات لجنة الاعتماد
١- تشكل بقرار من الرئيس التنفيذي لجنة باسم “لجنة اعتماد المؤسسات الصحية للانضمام لشبكة المؤسسات الصحية المعتمدة”، مكونة من منسوبي المركز، على ألا يقل عدد أعضائها عن ثلاثة، ويحدد القرار قواعد وإجراءات عملها.
٢- تتولى اللجنة الاختصاصات التالية:
أ- دراسة طلبات الاعتماد ورفعها مشفوعة بالتوصيات إلى الرئيس التنفيذي.
ب- دراسة طلبات تمديد الاعتماد المشروط وفقا لأحكام المادة (الثانية عشرة) من اللائحة.
ج- إعداد (تقرير النتائج) الوارد في المادة (التاسعة عشرة) من اللائحة.
د- دراسة ما يحال لها من الرئيس التنفيذي بشأن إعمال أحكام هذه اللائحة.
المادة السادسة والأربعون
تشكيل لجنة النظر في التظلمات
١- تشكل بقرار من الرئيس التنفيذي لجنة باسم “لجنة النظر في تظلمات الاعتماد”، مكونة من منسوبي المركز، على ألا يقل عدد أعضائها عن ثلاثة، ويرأسها عضو ذو تأهيل قانوني، ويحدد القرار قواعد وإجراءات عملها.
٢- تختص اللجنة بالنظر في تظلمات المؤسسات والتجمعات الصحية من القرارات التي يصدرها المركز استنادا إلى اللائحة وتشمل:
أ- قرارات رفض وإلغاء طلبات الاعتماد.
ب- قرارات إلغاء وإيقاف الاعتمادات السارية.
ج- قرارات رفض تمديد الاعتماد المشروط.
د- قرارات رفض تجديد الاعتماد الأساسي.
ه- أي قرارات أخرى يصدرها المركز استنادا إلى اللائحة؛ ويرى الرئيس التنفيذي مناسبة إناطة دراسة التظلمات الواردة بشأنها إلى اللجنة.
٣- ترفع اللجنة توصياتها للرئيس التنفيذي ويصدر الرئيس التنفيذي قرارا باعتمادها.
المادة السابعة والأربعون
آلية التظلم
١- لكل من صدر بحقه قرار برفض، أو إلغاء طلب أي نوع من أنواع الاعتماد المشار إليها في اللائحة، أو برفض تمديده أو عدم تجديده التقدم إلى المركز بتظلمه على القرار خلال ثلاثين يوما من تاريخ العلم بالقرار، وللمركز مدة (٤٥) يوما للبت فيه، ويتحقق العلم بالقرار بإبلاغ المؤسسة الصحية به، وفقا لأحكام الفقرة (الثانية والعشرين) من اللائحة.
٢- يتم تقديم التظلم عبر البوابة الإلكترونية ويمنح المتظلم تذكرة برقم التظلم وتاريخه.
٣- يجب أن يوضح في التظلم الأسباب والمبررات التي دعت إليه، ومؤيدات ذلك.
٤- يحال التظلم إلى لجنة النظر في التظلمات خلال ٣ أيام عمل من تاريخ استلام المركز للتظلم، وتقوم اللجنة بدراسة التظلمات المحالة إليها والرفع بتوصياتها إلى الرئيس التنفيذي خلال (٢٥) يوما من تاريخ إحالة التظلم إليها.
٥- يصدر الرئيس التنفيذي قرارا مسببا بشأن التظلم خلال مدة لا تزيد عن ١٥ يوما من تاريخ صدور توصية اللجنة.
٦- يخطر المركز المتظلم بقرار البت في التظلم خلال يومي عمل من تاريخ صدور قرار الرئيس التنفيذي.
٧- إذا صدر قرار الرئيس التنفيذي برفض التظلم أو مضت مدة (٤٥) يوما من تقديم التظلم دون البت فيه، فللمتظلم رفع الدعوى إلى المحكمة المختصة خلال (٦٠) يوما من تاريخ العلم بالقرار الصادر بالرفض أو من تاريخ انتهاء مدة (٤٥) يوما المحددة للمركز دون البت في التظلم.
الفصل الثالث
تقييم الأداء للمؤسسة الصحية المعتمدة
المادة الثامنة والأربعون
١- يصدر المركز بقرار من الرئيس التنفيذي مؤشرات أداء المؤسسات الصحية المعتمدة وفقا لمنهجيات وأساليب ومعايير التقييم المعتمدة لدى المركز.
٢- يقيم المركز أداء المؤسسة الصحية المعتمدة وفقا للمؤشرات والمعايير المشار إليها في الفقرة (١) من هذه المادة.
الفصل الرابع
إصدار القرارات اللازمة وتفويض الصلاحيات
المادة التاسعة والأربعون
صلاحيات الرئيس التنفيذي
يصدر الرئيس التنفيذي القرارات اللازمة لتنفيذ أحكام هذه اللائحة، وله تفويض بعض صلاحياته المنصوص عليها في اللائحة إلى من يراه من منسوبي المركز وفقا لما تقتضيه مصلحة العمل.
الباب السابع
الأحكام الختامية
المادة الخمسون
النفاذ
تنشر هذه اللائحة في الجريدة الرسمية، ويعمل بها من تاريخ نشرها.
المادة الحادية والخمسون
تعديل اللائحة
تعدل هذه اللائحة بقرار يصدر عن المجلس.
نشر في عدد جريدة أم القرى رقم (٥١٥٠) الصادر في ١٩ من مارس ٢٠٢٦م.